FICHA DE CONTROLE

A ficha de controle dispõe de informações básicas de cada um e é preenchida no dia da entrevista inicial. Caso o aluno não tenha condições de responder, as informações poderão ser acrescentadas na entrevista inicial com os pais ou responsável.

FICHA DE CONTROLE

Data do estudo: ___/___/______

Identificação

Nome:_______________________________________________

Idade:__________________ Sexo:________________________

Nacionalidade:________________________________________

Data de nascimento:____________ Escolaridade:____________

Série:___________________ Período:_____________________

Horário:_________ Transporte utilizado:____________________

Horário de saída e chegada na residência:__________________

Horário de chegada e saída da escola:_____________________

Escola:_____________________________________________

Endereço (da escola):__________________________________

___________________________________________________

Telefone:____________________________________________

Nome do(s) professor(s):________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Pai:________________________________ Idade:___________

Profissão:_________________ Escolaridade:_______________

Mãe:_______________________________ Idade:___________

Profissão:_________________ Escolaridade:_______________

Nome e idade dos irmão:________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Endereço (da residência):________________________________

____________________________________________________

Telefone:_____________________________________________

Religião:_____________________________________________

Outras pessoas que moram com a família:___________________

____________________________________________________

Horários disponíveis para o atendimento:____________________

____________________________________________________

Tratamentos anteriores:_________________________________

____________________________________________________

Motivo:______________________________________________

____________________________________________________

Tratamentos atuais:_____________________________________

____________________________________________________

Motivo:______________________________________________

____________________________________________________

Quem fez o encaminhamento:_____________________________

____________________________________________________

                                                          ­_____________________________

                                                      Psicopedadogo(a) Institucional